上部尿路結石の診断と治療
じょうぶにょうろけっせきのしんだんとちりょう

コラム体外衝撃波砕石術（ＥＳＷＬ）

順天堂大学医学部附属練馬病院泌尿器科先任准教授・科長　坂本善郎

　ＥＳＷＬは、上部尿路結石治療の中心を占めています。近年では第３世代の砕石装置が登場し、機器も進歩しています。衝撃波発生装置は水中放電方式、電圧方式、電磁波変換方式に大別されます。衝撃波の伝播方式には、患者さんの体を水槽内に入れる湿式と、水槽を使用しない乾式があります。

　結石に照準を合わせる方法には、Ｘ線透視または超音波を用います。Ｘ線透視照準法は、Ｘ線非透過性結石（通常のカルシウム含有結石）に対しては結石に照準を簡単に合わせられますが、尿酸結石、シスチン結石などのＸ線透過結石や腸管ガスが多い場合には照準が合わせられません。超音波照準法はＸ線被曝がない点はよいのですが、尿管結石の場合に照準が合わせにくい欠点があります。

　麻酔は、初期には全身麻酔を行っていましたが、硬膜外麻酔や局所麻酔、鎮痛薬（ペンタゾシンなど）を用いても治療できるようになり、入院日数も短縮できるようになりました。一般には、経過観察を含めて数日の入院をしますが、１泊または日帰り手術も可能になりました。

　治療するうえでの問題点として、破砕された結石の小片が尿管内に詰まるストーン・ストリートや、血尿、腎周囲・腎被膜下血腫などがあります。このため、抗凝固薬投与時など出血しやすい状態でのＥＳＷＬは好ましくありません。

　また、結石の近くに動脈瘤（腹部大動脈瘤、腎動脈瘤）がある場合は、症例によっては施行できないこともあります。骨盤腎（腎臓の位置異常で、骨盤内にあるもの）や小児ではあまり推奨されていません。

コラム内視鏡的操作による尿路結石除去術

順天堂大学医学部附属練馬病院泌尿器科先任准教授・科長　坂本善郎

　経皮的腎瘻造設後に経皮的に内視鏡（腎盂鏡）を挿入して腎盂内の結石を観察しながら破砕する経皮的腎砕石術（ＰＮＬ）と、尿道・尿管に内視鏡（尿管鏡）を挿入して尿管結石を破砕する経尿道的尿管砕石術（ＴＵＬ）があります。

　体外衝撃波砕石術（ＥＳＷＬ）に先駆けてＰＮＬが施行されていましたが、ＥＳＷＬの普及によってＰＮＬは限定された治療法になりました。しかし、ＥＳＷＬも限界があるため、大きな結石に関しては依然としてＰＮＬは有用です。

　中部尿管以下の結石で一般によく行われるＴＵＬは、腰椎麻酔または硬膜外麻酔下に砕石位（両足を開いて軽く上にあげた体位）で行います。

　膀胱鏡を挿入し、尿管口から尿管・腎盂までガイドワイヤーを挿入し、膀胱鏡を抜いてから、尿道から尿管鏡をガイドワイヤーに沿って尿管内に挿入します。熟練していればガイドワイヤーは必ずしも必須ではありませんが、目安になるので安全な方法です。

　尿管口が狭い場合には、尿管バルーンダイレーターで拡張してから尿管鏡を尿管内に挿入します。

　尿管鏡は通常、硬性尿管鏡を使用しますが、結石が衝撃などで腎盂内にもどってしまった場合には、軟性尿管鏡を使用して砕石するか、尿管ステントを留置してＥＳＷＬに切り替える必要があります。

　内視鏡下およびＸ線透視下で、尿管鏡を進めて結石まで到達させます。次に、結石を観察しながら砕石装置で砕石します。砕石装置は大きく分けて、超音波、レーザー、圧搾空気電気衝撃（小型のドリルのようなもの）、電気水圧衝撃の４種類があります。排石可能な大きさになるまで砕石して、尿管ステントを留置して手術は終了です。

　ＰＮＬは、硬膜外麻酔または全身麻酔下に腹臥位（腹ばい）で行います。まず、超音波ガイド下およびＸ線透視下で腎杯を穿刺し、腎瘻を造設します。サンゴ状結石や大きな腎結石の場合には腎瘻を造設するスペースがあまりなく、困難な場合もあります。腎瘻が造設されたあとは、腎盂鏡が挿入できるまで腎瘻を拡張して腎盂鏡を挿入します。

　ＴＵＬと同様に、内視鏡観察下に砕石装置で破砕します。大きな結石の場合には、結石を直接体外につまみ出すこともあります。砕石後は腎瘻を留置して手術は終了です。