新生血管黄斑症、加齢黄斑変性症
しんせいけっかんおうはんしょう、かれいおうはんへんせいしょう

コラム網膜光凝固術の原理と適応

前帝京大学医学部附属溝口病院眼科教授　河野眞一郎

　網膜光凝固術は眼科医がもつ最も強力な治療手段のひとつで、眼科の臨床では広く応用されています。網膜光凝固が広く普及したのは、光源としてレーザー光が実用化されたことが大きな理由です。レーザー光は波長がよく揃っているという特性があり、正確で効率のよい光凝固ができるようになりました。機器も年々改良され、格段に扱いやすくなっています。

　網膜光凝固の原理は、照射された光が吸収されると熱が発生し、組織の熱凝固が生じるというものです。簡単にいえばやけどを作り、それが瘢痕化することでさまざまな治療効果を期待するということです。光を吸収するのは、通常、網膜の外側にある網膜色素上皮ですが（図45）、血管や赤血球を標的にすることもあります。治療効果には、網膜新生血管の予防と退縮、網膜出血・浮腫の吸収促進、水もれを塞ぐ、網膜と網膜色素上皮・脈絡膜の癒着を増強、脈絡膜新生血管の退縮などがあります。

図45　レーザー網膜光凝固術の原理

　網膜光凝固が行われるのは糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症、中心性漿液性脈絡網膜症、加齢黄斑変性症、網膜裂孔、網膜剥離、未熟児網膜症、コーツ病、網膜血管腫など実に多種多様です。

　なかでも糖尿病網膜症が最も多く、網膜新生血管（増殖網膜症）の予防・治療、網膜浮腫（黄斑症）の吸収促進と２通りの目的があります。網膜新生血管の予防・治療を目的とするのは他に網膜静脈閉塞症、未熟児網膜症などがあります。網膜浮腫・出血の吸収は網膜静脈閉塞症、コーツ病、網膜血管腫などでも目的になります。中心性漿液性脈絡網膜症では水もれ部分をピンポイントで凝固します。網膜裂孔、網膜剥離に対する光凝固は網膜の癒着促進が目的です。加齢黄斑変性症では脈絡膜新生血管の退縮が目的で、新生血管を直接凝固します。

コラム新生血管黄斑症に対する光凝固治療の考え方

関西医科大学眼科学教授　髙橋寛二

　光線力学的療法（ＰＤＴ）、抗血管内皮増殖因子薬（抗ＶＥＧＦ薬）が本格的に導入された現在、加齢黄斑変性をはじめとする新生血管黄斑症に対して、熱性レーザーによる光凝固治療は、最近ほとんど行われなくなりました（図51）。

図51　新生血管黄斑症の治療の模式図

　ＥＢＭ（根拠に基づいた医療）の観点から、医学的には黄斑部の中心である中心窩の外にある脈絡膜新生血管（以下、新生血管）に対しては光凝固を行うという適応が今も残っています。しかし、新生血管を破壊する目的で光凝固を行う場合、新生血管だけを破壊することは不可能であり、どうしてもその周囲の網膜の光を感じる組織も熱によって破壊されてしまいます。このため、光凝固を行った部位には絶対暗点というまったく光を感じない領域ができてしまいます。つまり、光凝固は網膜の一部を犠牲にして新生血管を潰す破壊的治療法といえます。

　これに対して、ＰＤＴや抗ＶＥＧＦ薬などの新しい治療法は、病巣部の網膜に影響の少ない状態で新生血管を退縮させることが可能な治療であり、網膜に優しい、犠牲の少ない治療法であるといえます。暗点という視機能の損失ができるだけ少ない状態で治療を行いたいという考え方から、本来、中心窩に一致する新生血管のみに適応とされているＰＤＴや抗ＶＥＧＦ薬を中心窩近傍や中心窩外の新生血管にも用いるという報告が出てきています。

　視機能の点だけからいえば、このような治療は理想的ですが、新しい治療にもそれぞれに欠点があります。

　ＰＤＴでは、今のところ初めての治療では２泊以上の入院が必要で、５日間、強い光を避ける必要があり、副作用として大出血が起こることがあります。

　抗ＶＥＧＦ薬は眼内への注射（硝子体内注射）がたびたび必要で、注射による副作用（眼内組織の損傷や眼内炎、脳梗塞などの全身の副作用）の危険性が叫ばれています。

　ここでもう一度、光凝固の利点を考えてみましょう。光凝固は、①新生血管を熱で直接凝固破壊するため、完全に凝固できれば新生血管を破壊する力が最も強い、②全身状態を考慮する必要がないシンプルな治療法であり、通院で、しかも短時間で行えるという利点があります。これらのことから、中心窩外の活動性病変をもち、上記のような新しい治療が行えない患者さんには光凝固治療の適応は残っていると思われます。また、治療のオプションとして、光凝固と薬物療法との組み合わせも今後考えていく必要があるでしょう。

コラム光線力学的療法（ＰＤＴ）

神戸大学大学院医学研究科眼科学講師　本田茂

　光線力学的療法（Photodynamic therapy:PDT）は滲出型加齢黄斑変性症の治療法として、日本では２００４年に厚生労働省認可のもと導入されました。光感受性物質(ベルテポルフィン：商品名ビスダイン)を低出力のレーザー光で活性化して活性酸素を発生させ、血管内皮障害を起こすことで血栓形成を誘導し、血管閉塞を引き起こすという原理です。認可と同時に加齢黄斑変性症の第一選択治療として、日本で現在までに４万人を超える患者の治療が行われました。

　近年、抗血管内皮増殖因子療法（抗ＶＥＧＦ療法）が登場すると、欧米における比較対象試験において抗ＶＥＧＦ療法の視力維持・改善効果がＰＤＴのそれを有意に上回ったため、現在欧米でＰＤＴはほとんど行われなくなってしまいました。しかしながら、加齢黄斑変性症の病型が欧米と日本では大きく異なり、欧米には少ない（約10％）とされるポリープ状脈絡膜血管症(ＰＣＶ)が日本では滲出型加齢黄斑変性症の約半数を占めるまでに多くみられるなど、加齢黄斑変性症の背景に民族特異的な因子が関与している可能性が高いことや、とくにポリープ状脈絡膜血管症へのＰＤＴ治療成績が短中期的には良好であることから、少なくとも日本の滲出型加齢黄斑変性症に対するＰＤＴの実績では80～90％の症例で１年後の視力が維持ないし改善することが報告されています。ただし、ポリープ状脈絡膜血管症以外の滲出型加齢黄斑変性症に対する治療効果は、日本においてもＰＤＴよりも抗ＶＥＧＦ療法に分があることが認められ、今後は病型によって治療法の選択あるいは併用がなされていくと予想されます。

　また、最近ではＰＤＴの合併症をより少なくするために、レーザーの照射エネルギーを半量にするreduced-fluence PDTや、レーザーの照射範囲を必要最小限にするためにフルオレセイン蛍光眼底造影ではなく、インドシアニングリーン蛍光眼底造影（ＩＡ）の結果を元に病変の大きさを決定するIA-guided PDTが行われるようになってきました。